年級班級

姓名

性別

出生年月

監護人姓名

聯系電話

健康狀況：

曾患何種疾病：

相  關  內  容

否

是

醫院診斷疾病名稱

或過敏(藥)物、依賴物名稱

醫生是否有相關建議

是否為特異性體質（如過敏等）

是否患有身體重要器官或組織的器質性疾病（如心臟病、高血壓、低血壓、心肌病、腦血管病、肝臟病、腎臟病、肺與支氣管病、內分泌病、哮喘等）

是否患有血液病（如白血病、嚴重的貧血性疾病和出血性疾病等）

是否患有彌漫性結締組織疾病（如紅斑狼瘡、皮肌炎、多發性肌炎等）

是否患暈厥類疾病（如癲癇，不明原因暈厥）

是否患有嚴重的神經官能癥、夜游癥、自閉癥、抑郁狀態、焦慮狀態、精神分裂癥、癔病等

是否患有傳染病（如肺結核、急慢性肝炎等）

是否有意外傷害導致的組織器官損傷或畸形等

是否有其他影響正常生活、學習、活動的先天畸形或疾病等

其他疾病：

監護人要求不能參加何種活動

家長意見：